Kijken we naar de positie van de huisarts dan staat deze, gezien vanuit organisatorisch standpunt, niet centraal. Binnen de strategieën van de vele organisaties lijkt het belang van de huisarts als professional zijn functie te hebben als onderdeel in een productieketen. Ook andere zorgprofessionals staan niet meer centraal met betrekking tot het organiseren van betere zorg. De bureaucratische drempels die opgeworpen worden door de huidige financieringsstructuur en regelgeving maken het vaak onmogelijk de juiste, meest efficiënte, zorg door de juiste professional te laten bieden.
De huisarts is echter wel de centrale schakel tussen diverse zorgverleners en instanties. De toegang tot zorg loopt veelal via de huisarts. De Nederlandse huisarts heeft in de organisatorische structuur wel een centrale plek toebedeeld gekregen, terwijl de communicatielijnen hier niet volgen. De rol van de huisarts, als primair regiehouder over de gezondheid van individuen binnen het gezin en zijn omgeving, waarbij persoonlijke kennis van de patiënt erg belangrijk is, staat meer en meer onder druk. De huisarts als een van de belangrijke “gezondheidsvoelsprieten” in de wijk en gezin is de belangrijkste pijler waarop de Nederlandse gezondheidszorg in het verleden zijn efficiëntie te danken heeft. Deze efficiëntie staat onder druk, doordat het steeds moeilijker wordt de regie te kunnen pakken als huisarts. Daarnaast is het schakelen tussen de vele collega’s, (paramedici, specialisten en ondersteunende partijen) bemoeilijkt, doordat communicatie via verschillende kanalen tot stand moet komen en hierdoor slecht mogelijk is. Er is geen overzicht van de benodigde en beschikbare competenties, kennis en beschikbaarheid van collega’s die hierdoor niet gevonden worden.
Het zorglandschap met de huisarts
Binnen het grote speelveld van het zorgvraag en zorgaanbod staat de huisartsenzorg. Kijken we op organisatorisch niveau naar deze eerstelijnsvoorziening dan zijn er verschillende lagen te onderscheiden. (bijlage 5)
De huisartsenzorg is georganiseerd rond de professie en kerntaken van de huisarts. (Kerntaken in de praktijk, 2019) Er zijn 5028 huisartsenpraktijken, gerund door 7784 praktijkhouders. In dienst van deze praktijkhouders zijn 2458 huisartsen (HIDHA) en daarnaast werken er ongeveer 2500 huisartsen in waarneemverband als ZZP’er. (Batenburg, 2019) Er zijn huisarts als directeur van zijn eigen huisartsenpraktijk, dan wel gezamenlijk in een maatschap van meerdere huisartsenpraktijken of andere bedrijfsvorm.
Huisartsen zijn aangesloten bij zogenaamde HAGRO’s, dat staat voor huisartsengroep. Dit is een samenwerkingsverband van huisartsen in dezelfde wijk die van oorsprong vaak de avonden nachten en weekenden voor elkaar waarnamen. Op dit ogenblik heeft een HAGRO deze functie alleen nog maar bij vakantiewaarneming of als eerste aanspreekpunt voor acute waarneming binnen de HAGRO. Verder dient een HAGRO als samenwerkingsvorm tussen praktijken in de wijk en is het een aanspreekpunt voor andere zorg gerelateerde organisaties in de wijk. Verder vindt er binnen de HAGRO intercollegiaal overleg plaats en wordt er kleinschalige nascholing georganiseerd.
Praktijkhouders zijn aangesloten bij een huisartsenpost waarvoor ze diensten leveren om zo aan de 24uurs zorgverleningsplicht in de avond nacht en weekend (ANW) te voldoen. Deze huisartsenposten zullen op advies vanuit de overheid samengaan met spoedeisende hulp posten van ziekenhuizen, waardoor spoedposten ontstaan. Over de invulling en organisatie van zo’n spoedpost en de taak van de huisarts op zo’n spoedpost zal de komende jaren nog veel te doen zijn. Wat waarschijnlijk is, is dat hier regionaal invulling aangegeven zal worden, al naar gelang de vraag van patiënt, maar ook zorgverlener.
Praktijken zijn aangesloten bij de zorgketens voor chronische zorg rond diabetes, hart- en vaatziekten, psychologie en psychiatrie, COPD en astma, en jeugdzorg. Binnen de zorgketens worden de specialisten, behandelaars en instellingen gecontracteerd om chronische zorg of verplaatste zorg te leveren. Contracten worden veelal aangeboden via zogenaamde zorggroepen, waarvan er ongeveer 100 zijn in Nederland. De zorggroepen zijn samen met praktijkhouders opgericht om substitutie van zorg mogelijk te maken en zo een bezuiniging mogelijk te maken op de gezondheidszorg. De zorggroep werd richting de huisarts vertaald als organisatie die de benodigde overhead, detachering, opleiding en accreditatie rond deze zorg over kon nemen.
Geen enkele zorggroep is dezelfde, maar zijn vaak wel georganiseerd rond dezelfde groep huisartsen die ook aangesloten zijn bij dezelfde huisartsenposten of draineren op hetzelfde ziekenhuis.
Daarnaast heeft iedere zorggroep zijn eigen organisatievorm, regionale cultuur en eigenschappen. Daarnaast eigen met zorgverzekeraars en wordt er hierdoor op veel verschillende manieren in het land omgegaan met de zorgvraag. Huisartsen zijn over het algemeen aangesloten bij 1 zorggroep.
Huisartsen kunnen lid zijn van verschillende organisaties die als belangenvertegenwoordiger, verbinder, regelgever en ondersteuning op treden. De LHV, de landelijke huisartsvereniging is de grootste brancheorganisatie voor huisartsen. Als ondersteuner voor wetenschappelijke onderbouwing van het handelen door huisartsen is de NHG, Nederlands huisarts genootschap, opgericht. Een jongere partij heeft zichzelf in het leven geroepen onder de naam InEen, deze vertegenwoordigd van oudsher de grotere gezondheidscentra en huisartsenposten, maar lijkt zich op dit ogenblik te bemoeien met alle huisartsenzorg. Hier kunnen individuele huisartsen geen lid van zijn. Als luis in de pels van de LHV is de VPH ontstaan uit wat iets meer dan 10 jaar geleden een beweging was die zich de vrije huisarts noemde. De vereniging praktijkhoudende huisartsen is opgericht als belangenvertegenwoordiger voor de praktijkhouder, omdat onder andere de LHV steeds vaker voorbijging aan het belang van de praktijkhouder die steeds meer autonomie moest inleveren, maar ook merkte dat veranderingen binnen de huisartsgeneeskunde niet strookten met de eigen ambitie en ondernemerschap.
Daarnaast bestaan nog vele andere organisaties waar een praktijkhouder lid van moet zijn of contracten mee moet aangaan, wil hij zijn praktijk draaiende houden. Te denken valt aan de preferente en perifere zorgverzekeraars, VZVZ, Vecozo, LSP, Zorgdomein, huisartsinformatiesysteem leverancier, e-health leverancier, accreditatie abonnement, point of care diagnostiek leverancier, , PGO, SSFH, gemeente, ROS en waarschijnlijk nog enkele andere die ik vergeten ben.
De organisaties in de zorg die van oudsher aanwezig waren om bestaande zorg efficiënter te laten verlopen is in de eerste stap van deze taak geslaagd. Chronische zorg wordt geprotocolleerd aangeboden, hier is extra personeel voor opgeleid en aangenomen en veel chronische zorg is vanuit het ziekenhuis naar de huisarts verplaatst.
(Een volgende stap zal bestaan uit het automatiseren van geprotocolleerde zorg en regie en uitvoering zoveel mogelijk door de patiënt en omgeving laten doen. De benodigde technologie hiervoor komt nu langzaam beschikbaar, maar er is nog een paradigma verschuiving nodig wil dit op een goede manier worden ingezet.)
De zorgorganisaties die het mogelijk maakten, dat zorg verplaatst en geprotocolleerd kon worden, zagen dat de door hen gerealiseerde zorgproducten, vaak bestaande uit verplaatste (substitutie) en goedkopere maar kwalitatief betere zorg, voor alle partijen een meerwaarde had. Na afronden van de substitutie van de meest voor de hand liggende zorgvragen vonden verzekeraars en zorggroepen elkaar in de zoektocht naar de volgende stap in het verhogen van kwaliteit en besparen van kosten. Een beproefde oplossing werd uit de kast gehaald door meer en meer zorg te verschuiven naar de huisartsenpraktijk. Met goedkeuring van zelfs een kleine minderheid van de aangesloten huisartsen, konden de organisaties zelfstandig aan de slag gegaan om dit trucje voor andere zorgvragen in pilots te herhalen. Hierin werd gelobbyd door private partijen en zorgverzekeraars die telkens wel een kleine groep praktijkhouders als voorloper konden enthousiasmeren. Met name de zorggroep en niet de huisarts werd hierdoor de enige partij die kon onderhandelen over zorgvernieuwing. Hierdoor hebben de zorggroepen de afgelopen jaren een steeds grotere positie verworven en houden ze zich op dit ogenblik bezig met nieuwe, waaronder ook zelf gecreëerde zorgvragen namens hun leden aan te bieden aan de zorgverzekeraars en patiënt. Daarmee worden er taken toegevoegd aan de functie van de huisarts, die personeel moet opleiden en een versnippering van ICT moet facilitairen om de nieuwe zorg te kunnen bieden zoals deze is aangeboden of zelfs wordt afgedwongen door de zorgverzekeraar.
Diversiteit en individuele invulling
De manier waarop het zorgaanbod en zorgvraag op elkaar zijn afgestemd verschilt per praktijk.
De combinaties van de manieren waarop per praktijk zorg wordt aangeboden, maakt dat de invulling van de complexe blauwdruk zeer divers is. Er is een stijgende toename van vernieuwingen binnen de geneeskunde. Wetenschappelijke ontdekkingen dragen bij aan betere diagnostiek en effectievere behandeling. Deze ontwikkelingen gaan op dit ogenblik nog aan de huisarts voorbij, maar waar deze efficiënter zijn uit te voeren in de huisartsenpraktijk zal ook hier de huisarts zijn rol krijgen.
Gebrek aan overzicht
Huisartsgeneeskundige behandelprotocollen en wetenschappelijke ondersteuning wordt door het Nederlands huisartsgenootschap aangeboden en zijn voor iedere huisarts toegankelijk. Het ontbreekt aan overzicht van regionale en individueel vormgegeven zorgaanbod. Er is geen volledig overzicht van innovaties en combinaties van innovaties die elkaar versterken. Er is geen overzicht van innovatieve praktijken. Mocht dat overzicht er zijn, dan nog is het moeilijk om als individuele praktijk aansluiting te zoeken of mee te werken aan deze innovatie. Managementlagen en regionale netwerken bepalen welke innovatie er wordt doorgevoerd en waar en hoe financiering voor innovatie verdeeld worden. Het vertrouwen van individuele huisartsen in deze organisaties is door gebrek aan communicatie en transparantie en verlies aan autonomie verminderd, waarmee de kloof tussen huisarts en managementlaag steeds groter dreigt te worden. Door het verhogen van betrokkenheid van huisartsen, betere communicatie en persoonlijker ondersteuning en inzicht over de kwaliteit die er te vinden is zou er zeer veel te winnen zijn voor alle partijen.